2 605
Розрізняють два види свербіння шкіри: Фізіологічний і Патологічний.
Фізіологічний свербіж (природний).
Він виникає у відповідь на адекватні подразнення шкіри подразниками з навколишнього середовища - фізичними, хімічними, біологічними. Цей свербіж несильний і нетривалий, він характеризується швидким припиненням після видалення подразника. Фізіологічний свербіж можуть викликати:
Холестатичний свербіж з травмою печінки або без неї ускладнює використання оральних контрацептивів, фенотіазинів, толбутаміду, анаболічних стероїдів і інших ліків. Це може статися після декількох тижнів до декількох місяців з початку лікування.
Сверблячка при печінкової хвороби може бути тяжким, що призводить до позбавлення сну і робить помітний негативний вплив на якість життя; при наполегливості це показник трансплантації печінки навіть при відсутності печінкової недостатності. Унікальна особливість холестатичного свербежу найсуворіша ночами, з пристрастю до рук і ніг, а також до областям, де одяг тется, але свербіж також може бути узагальнено. Інтенсивність сверблячки проходить циркадний ритм.
- Сухість шкіри - найбільш часта причина фізіологічного свербіння. Пересушування відбувається в результаті неправильного догляду за шкірою, особливо при використанні засобів особистої гігієни і косметики. Найбільш часто сухість проявляється в зимовий час, при частому купанні в гарячій воді, перебування в приміщеннях з високою температурою і низької вологості повітря.
- Тривала дія на шкіру УФ-випромінювання.
- Укуси і повзання по шкірі комах.
- Контакт шкіри з речовинами, які подразнюють шкіру. Це можуть бути деякі рослини (кропива, жовтець), миючі засоби, ін. Так як поріг сприйняття свербіння строго індивідуальний, то у осіб з низьким порогом свербіння можуть викликати контакт з вовною тварин, синтетичними, вовняними і ворсинчатими тканинами.
- Роздратування шкіри від поту, потертості і попрілості. Гоління також може подразнювати шкіру і викликати її свербіж.
- Перепади температури повітря.
- Висотний свербіж при підйомі людей на висоту понад 7 000 м над рівнем моря в результаті роздратування барорецепторів.
- Загоєння шкіри після травми з формуванням рубця. Рубцювання є природним біологічним процесом, частиною відновлення здоров'я.
Патологічний свербіж.
В останні роки в якості можливих пояснень патогенезу свербежу в холестатической хвороби печінки прийнято кілька механізмів. Передбачається, що холестаз призводить до виділення токсичних прурітогенов з печінки; це стимулює нервові зудять волокна в шкірі, які передають стимул спинному мозку і потім мозку.
Прурітогени в холестазе ще не визначені, хоча жовчні солі, жовчні кислоти, метаболіти біглірубіна прогестерону, гістамін і ендогенні опіоїди, що накопичуються в кровообігу і тканинах, історично вважаються основними причинами холестатичного свербежу. Однак ясно, що в багатьох випадках холестазу жовчні кислотні смоли не поліпшують свербіж, а рівні жовчних кислот в шкірі і сироваткові або сироваткові маркери захворювання печінки не показують достовірної кореляції зі ступенем свербіння.
Він є симптомом різних шкірних хвороб (екзема, псоріаз, короста), захворювань внутрішніх органів, а також ряду станів (вагітність, менопауза, старість). Патологічний свербіж обумовлений змінами у всьому організмі або тільки в шкірі. Він може бути як генералізований, так і локальним.
Сверблячка відноситься до найпоширеніших скарг, що стосуються шкіри. Також дане явище буває одним з перших симптомів багатьох захворювань
За останнє десятиліття свербіж холестазу вважався централізовано опосередковуваного ендогенними опадами, але поки немає повністю певної ролі в свербінні холестазу. Передбачається, що опіоїди викликають свербіння, змінюючи відчуття свербіння як по центру, так і по периферії.
Було доведено, що антагоністи μ -опіоідов, такі як налтрексон і налоксон, ефективні при лікуванні холестатичного свербежу. Оскільки налоксон має коротку тривалість дії і тільки внутрішньовенний дозатор, він не є практичним для лікування свербежу. Налтрексон має шлях прийому всередину і тому може використовуватися як ефективний антіпрорітік, особливо в цьому вигляді свербежу. Основними побічними ефектами є нудота, блювота, втома і запаморочення.
клінічна картина
Найчастіше сверблячка виникає пароксизмами ввечері або вночі, рідше вдень, з різною інтенсивністю (від слабкої до значної).
Наслідком сильного сверблячки (об'єктивними ознаками) є пошкодження шкіри при чесання - розчухи, в т. Ч. І мимовільні (уві сні). Найчастіше це лінійні ушкодження різної глибини, з геморагічними кірками. Після їх відторгнення залишаються рубчики.
Недавні дослідження показують, що аутотаксін, фермент, який перетворює лізофосфатіділхоліна в лізофосфатідная кислоту, є потенційним медіатором холестатичного свербежу. Рифампіцин може бути гепатотоксичність, і тести на печінки повинні контролюватися.
У кількох дослідженнях вказувалося, що жінки з холестатичним сверблячкою зазвичай повідомляють про більш ранньому свербінні передменструальний, під час замісної гормональної терапії і у 5% вагітних жінок, особливо під час третього триместру. Сверблячка у внутрішньопечінкового холестазу вагітності характеризується свербінням і підвищеним рівнем жовчних кислот, і він несе високий ризик несприятливого перинатального результату. Що стосується хронічної холестатичної печінкової хвороби, рівні гістаміну в плазмі вище у пацієнтів з сверблячкою, ніж без свербіння.
При сильних расчесах відчуття свербіння заміщається почуттям болю. Шкіра в області расчесов інфікується (піодермія), в зудять місцях з'являються застійна еритема, висівкоподібному лущення, гіпо гіперпігментація.
Негативний вплив сильного сверблячки на людину полягає в тому, що за аналогією з болем свербіж порушує якість життя, сон (аж до безсоння), не дає зосередитися при роботі і займає всі думки хворого, народжує депресію, страх, тривогу, дратівливість, «комплекс мученика »(описані випадки спроб самогубства при найсильнішому свербінні).
Проте, антигістамінні в більшості випадків є неефективними при холестатическом свербінні. Будь-який позитивний ефект може бути обумовлений їх седативними властивостями. Ідея управління цими смолами для лікування свербежу холестазу полягає в посиленні кишкової екскреції зубів. Індуктори печінкових ферментів, такі як фенобарбітал і флумеціно, використовуються для лікування пацієнтів з сверблячкою холестазу.
Це може також впливати на опіоїдні шляху. Цікаво відзначити, що інгібітор зворотного захоплення серотоніну сертралін помірно покращує свербіж у холестатичних пацієнтів. Паранеопластический свербіж визначається як свербіж, який виникає на ранній стадії курсу або навіть передує клінічним проявам злоякісності. Це не викликано тиском або інвазією неопластической маси і знімається після видалення пухлини. Хоча це вважається поширеним явищем, злоякісне захворювання можна виявити тільки у менш 10% пацієнтів з хронічним свербінням.
Сверблячка, що зберігається більше 6 тижнів., Визначають як хронічний. Його частота серед дорослого населення складає, за даними досліджень, 8-9%. Хронічні явища спостерігаються при різних шкірних хворобах (атопічний дерматит / нейродерміт, екзема, пруриго, псоріаз і т. Д.) І системних захворюваннях.
Сверблячкою неясного генезувважається безперервний або щодня виникає свербіж, існуючий не менше 2 тижнів., причина якого залишається незрозумілою навіть при ретельному обстеженні.
Найбільш поширеними злоякісними новоутвореннями були лімфома і лейкемія. При стійкому і поширеному свербінні; лімфома Ходжкіна, лейкемія, поліцитемія і множинна мієлома. Сверблячка був відомий протягом десятиліть як найбільш поширений симптом лімфоми Ходжкіна, і він зустрічається у приблизно 30% пацієнтів. Узагальнений свербіж часто зустрічається місяцями або навіть роком до того, як хвороба Ходжкіна вперше діагностована.
Це може бути важливим ключем до виявлення окультної хвороби Ходжкіна у раніше здорового пацієнта. Це часто буває гірше вночі і починається в ногах, а потім охоплює все тіло. Узагальнений свербіж має тенденцію частіше зустрічатися в типі опухолевидного склерозу хвороби Ходжкіна за участю середостіння. Пізніші повідомлення показують, що пацієнти з лімфомою Ходжкіна і грибками микоза, що страждають важким сверблячкою, мають більш низький відповідь на лікування, ніж пацієнти з непереносимістю, підібрані на стадії.
діагностика
Діагностика свербежу вимагає особливої уваги, тому що він може передувати прояву важких захворювань. Основним завданням є з'ясування етіології свербіння. Від успішності її вирішення залежить результат терапії.
На першому етапі проводиться фізикальне обстеження з поглибленим вивченням стану шкіри, при наявності шкірних проявів - поглиблене дерматологічне дослідження. Кожен пацієнт, що страждає від сверблячки, повинен перевірятися на Дерматозоонози.
Сверблячка у пацієнтів з лімфомою Ходжкіна може бути прогностичним значенням, так як у цих пацієнтів частіше спостерігається більш агресивне захворювання. Передбачається, що свербіж в хвороби Ходжкіна викликаний вивільненням гістаміну, оскільки він реагує на блокатори гістаміну, такі як циметидин. Але свербіж може слідувати холестазу і порушувати центральну нейротрансмісію через його позитивної відповіді на міртазапін.
Сверблячка - незвичайна вистава про хронічну лейкемії, міеломатозе і лимфосаркоме. Він частіше зустрічається в лімфатичному, ніж в гранулоцитарних формах. Сверблячка також може бути Паранеопластіческая знаком в твердих пухлинах, включаючи пухлини легенів, товстої кишки, головного мозку і молочної залози та шлунку, аденокарциному або плоскоклітинні карциноми різних органів, таких як пухлини передміхурової залози і гортані. У пацієнтів з позапечінкових холестазом свербіж може бути викликаний обструктивної пухлиною в голові підшлункової залози і первинним склерозуючий холангітом.
У тих випадках, коли свербіж неможливо пов'язати з будь-яким дерматозом, слід шукати інші причини.
Скринінгове обстеження пацієнта, що страждає сверблячкою, має включати:
- клінічний аналіз крові, ШОЕ;
- загальний аналіз сечі з визначенням білка, цукру, осаду;
- біохімічне дослідження крові:функціональні печінкові проби - АЛТ, білірубін, лужна фосфатаза; рівень глюкози натще; рівень холестерину; рівень сечовини, сечової кислоти, креатиніну, кислої фосфатази; визначення загального білка і білкових фракцій; рівень заліза і железосвязивающая здатність сироватки, насичення еритроцитів залізом;
- аналіз калу на приховану кров, гельмінти і їх яйця;
- рентгенографію органів грудної клітини;
- функціональне обстеження щитовидної залози, рівень тироксину.
На другому етапі проводяться додаткові лабораторні, УЗД, рентгенологічні, ендоскопічні, гістологічні дослідження, виходячи з доцільності:
Дефіцит заліза з анемією або без неї часто розглядається як причина генералізованого свербежу та ознак дефіциту заліза на додаток до свербіння, включаючи глосит і кутовий хейліт. У чоловіків дефіцит заліза в основному пов'язаний з алкоголізмом або раком. Узагальнений свербіж з дефіцитом заліза, особливо у літнього чоловіка, є причиною для попередження, припускаючи зобов'язання включати сироватковий феритин, залізну фекальную окультну кров і аналіз сечі якомога швидше. Залізо необхідно для активності багатьох ферментів.
Зміни в їх функції можуть привести до порушень обміну речовин і свербіння. Сверблячка через дефіцит заліза реагує на додавання заліза, яке слід продовжувати протягом 3 місяців після того, як рівні гемоглобіну повернуться до норми. У дослідженні найбільш поширеними розподілами цього стану є проксимальні розгинальні поверхні кінцівок, межплоскостним область, скриня і черевна стінка.
- виключення захворювань печінки: УЗД, сканування, біопсія печінки;
- виключення захворювань нирок: пієлографія, радіоізотопне дослідження, біопсія нирки;
- виключення захворювань крові: рівень заліза сироватки, рівень вітаміну В12 і фолієвої кислоти сироватки, стернальная пункція, біопсія лімфовузлів, рентгенографія хребта і кісток, лімфоангіографія абдомінальних лімфовузлів;
- виключення злоякісних пухлин внутрішніх органів: УЗД черевної порожнини і малого таза, ирригография з барієм, рентгенографія шлунка з контролем евакуації барієвої суспензії, ФГДС, бронхоскопія, сканування печінки, рентгенографія хребта і кісток, діагностична лапаротомія;
- виключення аутоімунних захворювань: визначення антинуклеарних фактора, електрофорез білків си комірчики, латекс-тест, визначення антитіл до мітохондрій;
- виключення неврологічних і психічних захворювань: дослідження спинномозкової рідини, психіатричне обстеження.
Сверблячка, як вже було зазначено, може бути симптомом різних дерматозів (короста, педикульоз, атопічний дерматит, алергічний дерматит, екзема, мікози, псоріаз, червоний плоский лишай і ін.) Або виникати на незміненій шкірі при захворюваннях внутрішніх органів (таблиця).
Через спостереження, що аспірин знімає цю особливу форму свербіння, вражаючий відповідь на пароксетин підтримує роль тромбоцитів, серотоніну і простагландинів в асоційоване з полицитемией свербінні. Ципрогептадин і пизотифен ефективні при зменшенні сверблячки; вони також є сильними антагоністами серотоніну і гістаміну.
Сверблячка зустрічається у 4-11% пацієнтів з тиреотоксикозом, особливо з тривалою, необробленої хворобою Грейвса. Підвищений кровообіг і температура шкіри і зниження порогу сверблячки є гіпотезою про те, як надлишок гормонів щитовидної залози може привести до свербіння. Гіпертиреоз, пов'язаний з сверблячкою, може також виникати в результаті холестатичної жовтяниці в деяких випадках.
Сверблячка при захворюваннях печінки і жовчовивідних шляхів Основною причиною сверблячки при захворюваннях печінки і жовчовивідних шляхів є холестаз.
Раніше вважалося, що свербіж виникає від проникненням в шкіру жовчних кислот; Зараз більшість дослідників дотримуються думки, що самі жовчні кислоти свербіння не викликають, але під їх впливом в шкірі звільняються протеази.
Цей свербіж реагує на пом'якшувальні засоби і заміну гормону щитовидної залози. Аномальна активність паращитовидної залози зазвичай виникає в контексті хронічної ниркової недостатності, яка також може викликати свербіж. Хоча ніякої кореляції між сверблячкою і сироватковими рівнями паратіроідних гормонів ніколи не було виявлено, субтотальная паратиреоїдектомії може привести до різкого вирішенню свербіння у деяких пацієнтів. Однак цей результат не може бути стійким, і операція, звичайно ж, не працює для всіх пацієнтів.
Передбачається, що гормональний дефіцит у жінок в постменопаузальному періоді може спровокувати вульварного свербіж. Наявність свербежу має стимулювати глибший аналіз і більш агресивний терапевтичний підхід. За відсутності холестазу свербіж може бути негативним ефектом антивірусної терапії, як це відбувається у 29% пацієнтів, які отримували інтерферон альфа плюс рибавірин.
Можливо, свербіж провокують і інші хімічні сполуки, що виробляються в печінці і потрапляють в жовч. Певне значення надають ендогенних опіоїдних пептидів, подразнення 5-МТЗ-серотонінових рецепторів. Прурітогенние речовини (що викликають свербіж) вивільняються при токсичному пошкодженні плазматичних мембран гепатоцитів.
Слід враховувати системні причини, особливо у літніх пацієнтів, у яких сверблячка постійний і несприйнятливий до управління ксерозом і іншим неспецифічним терапій. Тому ретельна історія і фізичне обстеження необхідні для оцінки хронічного свербіння.
Для запобігання психічної захворюваності і можливого погіршення якості життя у цих пацієнтів потрібна комплексний підхід є з дерматологом, психіатром і терапевтом. Також однією з найбільш важливих завдань дерматолога є ретельне пояснення пацієнтові, щоб він залишався на поверхні шкіри і уникав операцій по сушці шкіри, таких як гаряче купання, суха навколишнє середовище, використання лужного мила і носіння дратівливою тканини.
Сверблячка при внутрішньопечінкового холестазу .
Спостерігається при первинному біліарному цирозі печінки (ПБЦ), склерозуючому холангите, хронічних гепатитах (особливо алкогольної етіології), лікарських гепатитах, сифілітичному ураженні печінки і ін.
У хворих з ПБЦ свербіж зустрічається в 100% випадків, половина з них вперше звертається за допомогою саме з приводу сверблячки.
Автори заявляють, що не існує конфлікту інтересів щодо публікації цього документа. Шанлі, «Патофізіологія свербіння», «Ветеринарні клініки Північної Америки». . Це свербить, ви дряпаєте, але через деякий час дратівливий свербіж повертається. Йдеться про «вихід зі шкіри».
Сверблячка дуже поширений, і близько 17% дорослих страждають від нього. Бажання подряпати важко придушити. Результатом є занепокоєння, безсоння і хворі плями. Дивно, що багато хворих не отримують ніякої терапії і не приймають незадовільну ситуацію.
У багатьох хворих свербіж за кілька місяців і навіть за 1-2 роки передує появі інших симптомів, зокрема жовтяниці. Спочатку він може бути локальним (долоні, підошви), а потім генерализуется і більш виражений на кінцівках, стегнах, животі, а при механічної жовтяниці - на долонях, підошвах, міжпальцевих складках рук і ніг, під тісним одягом.
Найпоширенішим тригером для сверблячки є суха шкіра. Але це також може бути симптомом шкірного захворювання, включаючи екзему, екзему, грибок шкіри або зараження паразитами шкіри. На шкірі з'являються ознаки хвороби, такі як почервоніння, вузлики, пухирі, лупа або тріщини. Сверблячка без видимих змін шкіри часто є супутнім симптомом - внутрішнім захворюванням, побічним ефектом наркотиків або може бути ознакою дефіциту заліза. З початком опалювального сезону зневоднення шкіри є основною причиною роздратованою, зуд.
Сверблячка посилюється в нічний час, часто супроводжується расчесами. При тривалому холестазі активується тирозинази епідермісу і шкіра при ПБЦ набуває темного пігментацію. Внутрішньопечінковий холестаз може виникати під дією лікарських препаратів(Фенотіазини, толбутамід, еритроміцин, анаболіки, естрогени і прогестини і ін.).
Холестатичний свербіж різного ступеня вираженості, як правило, розвивається вже при першому прийомі гормональних контрацептивів у половини жінок.
Протягом перших 6 циклів він починає турбувати майже 90% жінок. Сверблячка припиняється після відміни провокуючого його препарату. Холестатична природу, як правило, має свербіж вагітних . Oн виникає у невеликої кількості жінок, частіше при терміні вагітності понад 6 міс. Може поєднуватися з помірною жовтяницею, завжди передуючи її появи. Після пологів свербіж зазвичай припиняється. Деякі автори вважають, що виникнення свербежу віщує передчасні пологи. Також свербіж шкіри при вагітності може бути викликана гормональними змінами і сухістю, розтягуванням шкіри.
Сверблячка при внепеченочном холестазе .
Спостерігається при жовчно-кам'яної хвороби, пухлинах жовчовивідних шляхів, головки підшлункової залози, фатерова соска, шлунка, товстої кишки та інших захворюваннях, що ускладнюють відтік жовчі в 12-палої кишки. Зазвичай інтенсивність свербіння і жовтяниці паралельні (при внутрішньопечінкового холестазу часто свербіж домінує над інтенсивністю жовтяниці).
діагностика .
Проводять комплекс обстежень, який використовується для діагностики захворювань печінки.
Сверблячка при нирковій недостатності
При гострій нирковій недостатності свербіж, як правило, не зустрічається, це симптом хронічної ниркової недостатності (ХНН). Нерідко він передує іншим проявам ХНН (поліурія, ніктурія, слабкість, анорексія та ін.).
Сверблячка може бути дуже сильним (хворі розчісують тіло до крові), хоча описані і більш слабкі форми сверблячки (відчуття, що потрапив під одяг волоса або повзання там мурах). В тій чи іншій мірі відчуває свербіння половина хворих ХНН.
Механізми його розвитку при хронічних захворюваннях нирок до кінця невідомі. Передбачається, що важливу роль відіграють метаболічні порушення, периферична полінейропатія, накопичення протеаз або кининов-медіаторів свербіння, підвищення в крові і шкірі рівня магнію і алюмінію; гіперкальціємія (крім сверблячки, спостерігаються нудота, блювота, підвищення артеріального тиску); вторинний гіперпаратиреоз, залучення до процесу опіоїдних рецепторів і підвищена сухість шкіри (ксероз).
Сверблячка найбільш виражений в області спини і обличчя. Уремічний свербіж при хронічній нирковій недостатності може бути локальним або дифузним, більш виражений на шкірі шиї, плечового пояса, кінцівок, геніталій, в носі. Сверблячка інтенсивний, посилюється в нічний час або відразу після діалізу, а також в літні місяці.
діагностика
Проводять звичайний комплекс обстежень, який використовується для діагностики ХНН. Необхідно виключити інші причини сверблячки, не пов'язані безпосередньо з захворюванням (холестаз, лікарські впливу, алергічний контактний дерматит і т. П.).