>

Gatal akut. Pruritus Penyebab utama kulit gatal

2 605

Ada dua jenis kulit gatal:   Fisiologis dan Patologis.

Gatal fisiologis (alami).

Ini terjadi sebagai respons terhadap iritasi kulit yang memadai dengan iritasi lingkungan - fisik, kimia, biologis. Gatal ini tidak kuat dan pendek, ditandai dengan penghentian cepat setelah pengangkatan stimulus. Gatal fisiologis dapat menyebabkan:

Gatal kolestatik dengan atau tanpa cedera hati mempersulit penggunaan kontrasepsi oral, fenotiazin, tolbutamid, steroid anabolik, dan obat-obatan lainnya. Ini dapat terjadi setelah beberapa minggu hingga beberapa bulan dari awal pengobatan.

Gatal dengan penyakit hati bisa parah, yang menyebabkan kurang tidur dan memiliki dampak negatif yang nyata pada kualitas hidup; Dengan ketekunan, ini merupakan indikator transplantasi hati, bahkan tanpa adanya gagal hati. Ciri khas gatal kolestatik adalah yang paling parah di malam hari, dengan kecanduan tangan dan kaki, serta ke daerah-daerah di mana pakaian ditenun, tetapi gatal juga bisa digeneralisasi. Intensitas gatal melewati ritme sirkadian.

  • Kulit kering adalah yang paling banyak penyebab umum  gatal fisiologis. Overdrying terjadi sebagai akibat dari perawatan kulit yang tidak tepat, terutama ketika menggunakan produk perawatan pribadi dan kosmetik. Kekeringan paling sering dimanifestasikan di musim dingin, dengan sering mandi di air panas, tinggal di kamar bersama demam tinggi  dan kelembaban rendah.
  • Kontak kulit yang terlalu lama dengan radiasi UV.
  • Gigitan dan merangkak pada kulit serangga.
  • Kontak kulit dengan zat yang mengiritasi kulit. Ini dapat berupa beberapa tanaman (jelatang, buttercup), deterjen, dll. Karena ambang persepsi gatal adalah sangat individual, pada orang dengan ambang batas rendah, gatal dapat menyebabkan kontak dengan bulu hewan, sintetis, wol, dan kain vili.
  • Iritasi kulit akibat keringat, gesekan dan ruam popok. Mencukur juga dapat mengiritasi kulit dan menyebabkan gatal.
  • Suhu udara turun.
  • Gatal ketinggian ketika orang naik ke ketinggian lebih dari 7.000 m di atas permukaan laut sebagai akibat iritasi baroreseptor.
  • Penyembuhan kulit setelah cedera dengan pembentukan bekas luka. Jaringan parut adalah proses biologis alami, bagian dari pemulihan kesehatan.

Gatal patologis.

Dalam beberapa tahun terakhir, beberapa mekanisme telah diadopsi sebagai penjelasan yang mungkin untuk patogenesis gatal pada penyakit hati kolestatik. Cholestasis diyakini menghasilkan pelepasan pruritogen toksik dari hati; Ini merangsang serat saraf gatal di kulit yang mengirimkan rangsangan ke sumsum tulang belakang dan keringat ke otak.

Pruritogen dalam kolestasis belum ditentukan, meskipun garam empedu, asam empedu, metabolit dari bilirubin progesteron, histamin dan opioid endogen yang terakumulasi dalam sirkulasi darah dan jaringan secara historis dianggap sebagai penyebab utama gatal kolestatik. Namun, jelas bahwa dalam banyak kasus kolestasis, resin asam empedu tidak meningkatkan rasa gatal, dan kadar asam empedu di kulit dan serum atau penanda serum penyakit hati tidak menunjukkan korelasi yang signifikan dengan tingkat gatal.

Ini adalah gejala dari berbagai penyakit kulit (eksim, psoriasis, kudis), penyakit organ dalam, serta sejumlah kondisi (kehamilan, menopause, usia tua). Gatal patologis karena perubahan di seluruh tubuh atau hanya di kulit. Ini bisa digeneralisasikan dan lokal.

Gatal adalah salah satu keluhan kulit yang paling umum. Fenomena ini juga merupakan salah satu gejala pertama dari banyak penyakit.

Selama dekade terakhir, pruritus kolestasis telah dianggap sebagai mediator terpusat oleh opioid endogen, tetapi sejauh ini tidak ada peran yang jelas dalam gatal kolestasis. Opioid diyakini menyebabkan gatal-gatal, mengubah sensasi gatal baik di pusat maupun di pinggiran.

Telah terbukti bahwa antagonis opioid-μ, seperti naltrexone dan naloxone, efektif dalam mengobati gatal kolestatik. Karena nalokson memiliki durasi kerja yang pendek dan hanya dispenser intravena, tidak praktis untuk mengobati gatal. Naltrexone memiliki rute menelan dan karenanya dapat digunakan sebagai anti-pro-kritik yang efektif, terutama pada jenis gatal ini. Efek samping utama adalah mual, muntah, kelelahan dan pusing.

Gambaran klinis

Seringkali gatal terjadi dengan serangan tiba-tiba di malam hari atau malam hari, lebih jarang di siang hari, dengan intensitas yang bervariasi (dari yang ringan hingga yang signifikan).

Akibat dari gatal-gatal yang parah (tanda-tanda objektif) adalah kerusakan pada kulit saat menyisir - menggaruk, termasuk disengaja (dalam mimpi). Lebih sering, ini adalah lesi linier dengan kedalaman berbeda, dengan kerak hemoragik. Setelah penolakan mereka tetap ada bekas luka.

Studi terbaru menunjukkan bahwa autotaxin, enzim yang mengubah asam lisofosfatidilkolin menjadi asam lisofosfatidat, merupakan mediator potensial gatal kolestatik. Rifampisin bisa bersifat hepatotoksik, dan tes hati harus dipantau.

Beberapa penelitian telah mengindikasikan bahwa wanita dengan pruritus kolestatik biasanya melaporkan gatal sebelum menstruasi, selama terapi penggantian hormon dan pada 5% wanita hamil, terutama selama trimester ketiga. Gatal pada kolestasis intrahepatik kehamilan ditandai dengan gatal dan tingkat yang lebih tinggi  asam empedu, dan itu membawa risiko tinggi hasil perinatal yang merugikan. Adapun penyakit hati kolestatik kronis, kadar histamin plasma lebih tinggi pada pasien dengan pruritus daripada tanpa gatal.

Dengan garukan yang kuat, gatal digantikan oleh rasa sakit. Kulit di area garukan terinfeksi (pioderma), eritema kongestif, pitting, peeling, hypoi, atau hiperpigmentasi muncul di tempat yang gatal.

Dampak negatif dari gatal parah pada seseorang adalah bahwa, dengan analogi dengan rasa sakit, gatal mengganggu kualitas hidup, tidur (bahkan insomnia), tidak fokus pada pekerjaan dan mengambil semua pikiran pasien, menimbulkan depresi, ketakutan, kecemasan, lekas marah, "kompleks syahid "(Dijelaskan kasus percobaan bunuh diri dengan gatal parah).

Namun, antihistamin dalam banyak kasus tidak efektif dalam gatal kolestatik. Setiap efek positif mungkin karena sifat obat penenang mereka. Gagasan untuk mengendalikan resin ini untuk mengobati gatal kolestasis adalah untuk meningkatkan ekskresi gigi. Induksi enzim hati, seperti fenobarbital dan flumecin, digunakan untuk mengobati pasien dengan kolestasis yang gatal.

Ini juga dapat mempengaruhi jalur opioid. Sangat menarik untuk dicatat bahwa serotonin reuptake inhibitor sertraline cukup meningkatkan rasa gatal pada pasien kolestatik. Pruritus paraneoplastik didefinisikan sebagai gatal yang terjadi pada tahap awal  perjalanan atau bahkan mendahului manifestasi klinis keganasan. Ini bukan disebabkan oleh tekanan atau invasi massa neoplastik dan diangkat setelah pengangkatan tumor. Meskipun ini dianggap umum, penyakit ganas hanya dapat ditemukan pada kurang dari 10% pasien dengan gatal kronis.

Gatal yang bertahan selama lebih dari 6 minggu didefinisikan sebagai kronis. Frekuensi di antara populasi orang dewasa adalah, menurut penelitian, 8-9%. Fenomena kronis diamati pada berbagai penyakit kulit (dermatitis atopik / neurodermatitis, eksim, prurigo, psoriasis, dll.) Dan penyakit sistemik.

Gesis yang tidak jelas gatalitu dianggap gatal terus menerus atau setiap hari yang ada selama setidaknya 2 minggu, alasan yang tetap tidak jelas bahkan dengan pemeriksaan yang cermat.

Neoplasma ganas yang paling umum adalah limfoma dan leukemia. Dengan gatal-gatal yang persisten dan meluas; Limfoma Hodgkin, leukemia, polisitemia, dan multiple myeloma. Gatal telah dikenal selama beberapa dekade sebagai gejala paling umum dari limfoma Hodgkin, dan itu terjadi pada sekitar 30% pasien. Gatal yang umum sering ditemukan selama berbulan-bulan atau bahkan setahun sebelum penyakit Hodgkin didiagnosis.

Ini mungkin merupakan kunci penting untuk mendeteksi penyakit Hodgkin pada pasien yang sebelumnya sehat. Ini sering terjadi lebih buruk di malam hari  dan dimulai di kaki, dan kemudian menutupi seluruh tubuh. Pruritus menyeluruh cenderung terjadi lebih sering pada jenis tumor sclerosis penyakit Hodgkin dengan partisipasi mediastinum. Laporan selanjutnya menunjukkan bahwa pasien dengan limfoma Hodgkin dan jamur mikosis yang menderita gatal parah memiliki respons yang lebih rendah terhadap pengobatan dibandingkan pasien dengan intoleransi yang dipilih untuk tahap tersebut.

Diagnostik

Diagnosis pruritus memerlukan perhatian khusus, karena mungkin mendahului manifestasi penyakit serius. Tugas utamanya adalah menentukan etiologi gatal. Hasil terapi tergantung pada keberhasilan solusinya.

Di tahap pertama pemeriksaan fisik dilakukan dengan studi mendalam tentang keadaan kulit, di hadapan manifestasi kulit - studi dermatologis mendalam. Setiap pasien yang menderita gatal-gatal harus diperiksa untuk mengetahui dermatosisnya.

Gatal pada pasien dengan limfoma Hodgkin dapat menjadi nilai prognostik, karena pasien ini lebih cenderung memiliki penyakit yang lebih agresif. Gatal diyakini disebabkan oleh penyakit Hodgkin yang disebabkan oleh pelepasan histamin, karena bereaksi terhadap penghambat histamin seperti simetidin. Tetapi gatal-gatal dapat mengikuti kolestasis dan mengganggu neurotransmisi sentral karena respons positifnya terhadap mirtazapine.

Gatal adalah gagasan yang tidak biasa tentang leukemia kronis, mieloma, dan limfosarkoma. Ini lebih sering terjadi pada limfatik daripada dalam bentuk granulosit. Gatal juga bisa menjadi tanda paraneoplastik pada tumor padat, termasuk tumor paru-paru, usus besar, otak dan payudara dan lambung, adenokarsinoma, atau karsinoma sel skuamosa dari berbagai organ, seperti tumor kelenjar prostat dan laring. Pada pasien dengan kolestasis ekstrahepatik, pruritus dapat disebabkan oleh pembengkakan obstruktif di kepala pankreas dan kolangitis sklerosis primer.

Dalam kasus di mana gatal tidak mungkin dikaitkan dengan dermatosis apa pun, penyebab lain harus dicari.

Tes skrining untuk penderita pruritus harus meliputi:

  • analisis darah klinis, LED;
  • urinalisis dengan definisi protein, gula, sedimen;
  • tes darah biokimia:tes hati fungsional - ALT, bilirubin, alkaline phosphatase; kadar glukosa puasa; tingkat kolesterol; urea, asam urat, kreatinin, kadar asam fosfatase; penentuan total protein dan fraksi protein; tingkat zat besi dan kapasitas pengikatan zat besi serum, saturasi eritrosit dengan zat besi;
  • analisis tinja untuk darah gaib, cacing dan telurnya;
  • rontgen dada;
  • pemeriksaan fungsional kelenjar tiroid, tingkat tiroksin.

Di tahap kedua tambahan laboratorium, USG, radiologis, endoskopi, studi histologis dilakukan, berdasarkan kesesuaian:

Kekurangan zat besi dengan atau tanpa anemia sering dilihat sebagai penyebab umum gatal dan tanda-tanda defisiensi besi selain gatal, termasuk glositis dan cheilitis sudut. Pada pria, kekurangan zat besi terutama terkait dengan alkoholisme atau kanker. Gatal yang umum dengan defisiensi besi, terutama pada pria lanjut usia, adalah alasan untuk memberi peringatan, menyarankan komitmen untuk memasukkan serum feritin, darah okultisme feses besi dan urinalisis sesegera mungkin. Zat besi diperlukan untuk aktivitas banyak enzim.

Perubahan fungsi mereka dapat menyebabkan gangguan metabolisme dan gatal-gatal. Gatal karena defisiensi besi merespons penambahan zat besi, yang harus dilanjutkan selama 3 bulan setelah kadar hemoglobin kembali normal. Dalam penelitian ini, distribusi yang paling umum dari keadaan ini adalah permukaan ekstensor proksimal anggota badan, daerah antarplanar, dada, dan dinding perut.

  • pengecualian penyakit hati: USG, pemindaian, biopsi hati;
  • pengecualian penyakit ginjal: pielografi, penelitian radioisotop, biopsi ginjal;
  • pengecualian penyakit darah: kadar zat besi serum, vitamin B12 serum dan kadar folat serum, tusukan sternum, biopsi kelenjar getah bening, sinar-X tulang dan tulang, limfonangiografi kelenjar getah bening;
  • pengecualian tumor ganas organ internal: USG rongga perut dan panggul kecil, irigasi barium, rontgen lambung dengan kontrol evakuasi suspensi barium, FGDS, bronkoskopi, pemindaian hati, rontgen tulang belakang dan tulang, laparotomi diagnostik;
  • pengecualian penyakit autoimun: penentuan faktor antinuklear, elektroforesis protein whey, tes lateks, penentuan antibodi terhadap mitokondria;
  • pengecualian penyakit neurologis dan mental: pemeriksaan cairan serebrospinal, pemeriksaan kejiwaan.

Gatal, sebagaimana telah disebutkan, dapat menjadi gejala dari berbagai penyakit kulit (kudis, pedikulosis, dermatitis atopik, dermatitis alergi, eksim, mikosis, psoriasis, lichen planus, dll.) Atau terjadi pada kulit yang tidak berubah dengan penyakit pada organ dalam (tabel).

Karena pengamatan bahwa aspirin mengurangi bentuk pruritus khusus ini, respons yang mengesankan terhadap paroxetine mendukung peran trombosit, serotonin dan prostaglandin dalam pruritus yang berhubungan dengan polisitemia. Cyproheptadine dan pizothiphene efektif dalam mengurangi pruritus; mereka juga antagonis kuat dari serotonin dan histamin.

Gatal terjadi pada 4-11% pasien dengan tirotoksikosis, terutama dengan penyakit Graves yang lama dan tidak diobati. Peningkatan aliran darah dan suhu kulit serta ambang batas gatal yang lebih rendah adalah hipotesis tentang bagaimana kelebihan hormon tiroid dapat menyebabkan gatal. Hipertiroidisme yang berhubungan dengan gatal juga dapat terjadi akibat ikterus kolestatik pada beberapa kasus.

Gatal pada penyakit hati dan saluran empedu Penyebab utama gatal pada penyakit hati dan saluran empedu adalah kolestasis.

Sebelumnya diyakini bahwa gatal timbul dari penetrasi asam empedu ke dalam kulit; Sekarang, sebagian besar peneliti berpendapat bahwa asam empedu itu sendiri tidak menyebabkan gatal, tetapi di bawah pengaruhnya protease dilepaskan di kulit.

Gatal ini merespons emolien dan penggantian hormon tiroid. Aktivitas abnormal kelenjar paratiroid biasanya terjadi dalam konteks gagal ginjal kronis, yang juga dapat menyebabkan rasa gatal. Meskipun tidak ada korelasi antara pruritus dan kadar serum hormon paratiroid yang pernah ditemukan, paratiroidektomi subtotal dapat menyebabkan resolusi gatal yang tajam pada beberapa pasien. Namun, hasil ini tidak dapat dipertahankan, dan operasi, tentu saja, tidak bekerja untuk semua pasien.

Diasumsikan bahwa defisiensi hormon pada wanita pascamenopause dapat menyebabkan gatal vulva. Kehadiran gatal harus merangsang analisis yang lebih dalam dan pendekatan terapi yang lebih agresif. Dengan tidak adanya kolestasis, pruritus dapat menjadi efek negatif dari terapi antivirus, seperti yang terjadi pada 29% pasien yang menerima interferon alfa plus ribavirin.

Mungkin gatal dipicu oleh senyawa kimia lain yang diproduksi di hati dan memasuki empedu. Peptida opioid endogen, stimulasi reseptor serotonin 5-MTZ, diberi nilai tertentu. Zat prurithogenik (menyebabkan gatal) dilepaskan jika terjadi kerusakan toksik pada membran plasma hepatosit.

Penyebab sistemik harus diperhitungkan, terutama pada pasien usia lanjut yang gatalnya persisten dan tidak responsif terhadap penatalaksanaan xerosis dan terapi non-spesifik lainnya. Oleh karena itu, anamnesis dan pemeriksaan fisik yang menyeluruh diperlukan untuk mengevaluasi gatal kronis.

Untuk mencegah penyakit mental dan kemungkinan penurunan kualitas hidup pada pasien ini, diperlukan pendekatan multidisiplin dengan dokter kulit, psikiater dan terapis. Selain itu, salah satu tugas paling penting dari dokter kulit adalah menjelaskan secara menyeluruh kepada pasien bahwa ia tetap berada di permukaan kulit dan menghindari operasi pengeringan kulit seperti mandi air panas, lingkungan kering, menggunakan sabun alkali, dan memakai jaringan yang mengiritasi.

Gatal dengan kolestasis intrahepatik .

Diamati pada biliary cirrhosis (PBC) primer, sclerosing cholangitis, hepatitis kronis (terutama alkohol etiologi), obat hepatitis, kerusakan hati sifilis, dll.

Pada pasien-pasien dengan PBC, pruritus terjadi pada 100% kasus, setengahnya untuk pertama kalinya meminta bantuan tentang gatal.

Para penulis menyatakan bahwa tidak ada konflik kepentingan mengenai penerbitan dokumen ini. Shanley, "Patofisiologi gatal", "Klinik Hewan Amerika Utara". . Gatal, Anda menggaruk, tetapi setelah beberapa saat gatal yang mengganggu kembali. Ini tentang "meninggalkan kulit."

Gatal sangat umum, dan sekitar 17% orang dewasa menderita itu. Keinginan untuk menggaruk sulit untuk dihilangkan. Hasilnya adalah kecemasan, insomnia, dan bintik-bintik sakit. Yang mengejutkan, banyak pasien tidak menerima terapi apa pun dan tidak menerima situasi yang tidak memuaskan.

Bagi banyak pasien, gatal-gatal selama beberapa bulan dan bahkan selama 1-2 tahun mendahului munculnya gejala lain, khususnya penyakit kuning. Awalnya, ini bisa bersifat lokal (telapak tangan, sol), dan kemudian digeneralisasikan dan lebih diucapkan pada tungkai, paha, perut, dan dengan ikterus mekanis - pada telapak tangan, sol, lipatan interdigital lengan dan kaki, di bawah pakaian ketat.

Pemicu gatal yang paling umum adalah kulit kering. Tetapi bisa juga merupakan gejala penyakit kulit, termasuk eksim, eksim, jamur kulit, atau parasit kulit. Tanda-tanda penyakit muncul pada kulit, seperti kemerahan, nodul, lepuh, ketombe atau retak. Gatal tanpa perubahan kulit yang terlihat seringkali merupakan gejala yang menyertai - penyakit dalam, efek samping  obat atau mungkin merupakan tanda kekurangan zat besi. Dengan dimulainya musim panas, dehidrasi kulit adalah penyebab utama kulit yang teriritasi dan gatal.

Gatal lebih buruk di malam hari, sering disertai dengan garukan. Dengan kolestasis yang berkepanjangan, tyrosinase epidermis diaktifkan dan kulit dengan PBC memperoleh pigmentasi gelap. Kolestasis intahepatik dapat terjadi di bawah aksi obat-obatan(fenotiazin, tolbutamid, eritromisin, anabolik, estrogen dan progestin, dll.).

Gatal kolestatik dari berbagai tingkat keparahan, sebagai suatu peraturan, sudah berkembang pada asupan pertama kontrasepsi hormonal pada separuh wanita.

Selama 6 siklus pertama, itu mulai mengganggu hampir 90% wanita. Gatal berhenti setelah penghapusan obat yang memprovokasi itu. Sifat kolestatik, sebagai suatu peraturan, memiliki hamil gatal . Ini terjadi pada sejumlah kecil wanita, lebih sering dengan usia kehamilan lebih dari 6 bulan. Dapat dikombinasikan dengan penyakit kuning sedang, selalu mendahului penampilannya. Setelah lahir, gatal biasanya berhenti. Beberapa penulis meyakini bahwa terjadinya gatal menandakan persalinan prematur. Juga, gatal-gatal selama kehamilan dapat disebabkan oleh perubahan hormon dan kekeringan, peregangan kulit.

Gatal dengan kolestasis ekstrahepatik .

Diamati dengan penyakit batu empedu, tumor pada saluran empedu, kepala pankreas, puting susu, perut, usus besar, dan penyakit lain yang menghambat aliran empedu ke dalam duodenum. Biasanya, intensitas gatal dan ikterus paralel (dengan kolestasis intrahepatik, gatal sering mendominasi intensitas ikterus).

Diagnostik .

Lakukan survei yang kompleks yang digunakan untuk mendiagnosis penyakit hati.

Gatal karena gagal ginjal

Pada gagal ginjal akut, biasanya tidak terjadi gatal-gatal, ini merupakan gejala gagal ginjal kronis (CRF). Seringkali mendahului manifestasi CRF lainnya (poliuria, nokturia, kelemahan, anoreksia, dll.).

Gatal bisa sangat kuat (pasien menyisir tubuh ke darah), meskipun bentuk gatal yang lebih lemah juga dijelaskan (sensasi rambut masuk ke pakaian atau semut merayap di sana). Dalam derajat yang berbeda-beda, gatal setengah dari pasien dengan penyakit ginjal kronis.

Mekanisme perkembangannya pada penyakit ginjal kronis belum sepenuhnya diketahui. Diasumsikan bahwa peran penting dimainkan oleh gangguan metabolisme, polineuropati perifer, akumulasi protease atau mediator kinin gatal, peningkatan kadar magnesium dan aluminium dalam darah dan kulit; hiperkalsemia (kecuali untuk gatal, mual, muntah, tekanan darah meningkat); hiperparatiroidisme sekunder, keterlibatan dalam proses reseptor opioid dan peningkatan kekeringan pada kulit (xerosis).

Gatal paling terasa di bagian belakang dan wajah. Pruritus uremik dengan penyakit ginjal kronis bisa bersifat lokal atau difus, lebih jelas pada kulit leher, korset bahu, tungkai, alat kelamin, di hidung. Gatal-gatal hebat, lebih buruk di malam hari atau segera setelah dialisis, juga di bulan-bulan musim panas.

Diagnostik

Lakukan pemeriksaan kompleks yang biasa digunakan untuk mendiagnosis ESRD. Penting untuk menyingkirkan penyebab gatal lainnya yang tidak terkait langsung dengan penyakit (kolestasis, efek obat, dermatitis kontak alergi, dll.).