2 605
Existujú dva typy svrbenia kože: Fyziologické a patologické.
Fyziologické svrbenie (prírodné).
Vyskytuje sa ako reakcia na adekvátne podráždenie pokožky dráždivými pre životné prostredie - fyzikálne, chemické, biologické. Toto svrbenie nie je silné a krátke, je charakterizované rýchlym zastavením po odstránení stimulu. Fyziologické svrbenie môže spôsobiť:
Cholestatické svrbenie s alebo bez poškodenia pečene komplikuje použitie perorálnych kontraceptív, fenotiazínov, tolbutamidu, anabolických steroidov a iných liekov. K tomu môže dôjsť po niekoľkých týždňoch až niekoľkých mesiacoch od začiatku liečby.
Svrbenie s ochorením pečene môže byť závažné, čo vedie k deprivácii spánku a má výrazný negatívny vplyv na kvalitu života; S vytrvalosťou, to je indikátor transplantácie pečene, a to aj v neprítomnosti zlyhania pečene. Jedinečná vlastnosť cholestatického svrbenia je najťažšia v noci, so závislosťou na rukách a nohách, ako aj na miestach, kde je oblečenie tkané, ale svrbenie môže byť tiež zovšeobecnené. Intenzita svrbenia prechádza cirkadiánnym rytmom.
- Najväčšia je suchá koža spoločnou príčinou fyziologické svrbenie. K nadmernému vysušeniu dochádza v dôsledku nesprávnej starostlivosti o pokožku, najmä pri používaní výrobkov osobnej starostlivosti a kozmetiky. Suchosť sa najčastejšie prejavuje v zime, časté kúpanie v teplej vode, pobyt v izbách vysoká horúčka a nízka vlhkosť.
- Dlhodobé vystavenie pokožky UV žiareniu.
- Uhryzne a plazí sa po koži hmyzu.
- Kontakt s pokožkou s látkami, ktoré dráždia pokožku. Môžu to byť niektoré rastliny (žihľava, žuvačka), detergenty atď. Keďže prah vnímania svrbenia je prísne individuálny, u ľudí s nízkym prahom svrbenia môže spôsobiť kontakt so zvieracími chlpmi, syntetickými, vlnenými a vilóznymi tkaninami.
- Podráždenie pokožky z potu, trenia a plienkovej vyrážky. Holenie môže tiež dráždiť pokožku a spôsobiť svrbenie.
- Teplota vzduchu klesá.
- Svrbenie nadmorskej výšky, keď sa ľudia dostanú do výšky nad 7 000 m nm v dôsledku podráždenia baroreceptorov.
- Uzdravenie kože po poranení tvorbou jaziev. Zjazvenie je prirodzený biologický proces, ktorý je súčasťou obnovy zdravia.
Patologické svrbenie.
V posledných rokoch sa ako možné vysvetlenia patogenézy svrbenia pri cholestatickom ochorení pečene prijalo niekoľko mechanizmov. Predpokladá sa, že cholestáza vedie k uvoľňovaniu toxických pruritogénov z pečene; Stimuluje svrbiace nervové vlákna v koži, ktoré prenášajú stimul na miechu a pot do mozgu.
Pruritogény v cholestáze ešte neboli stanovené, hoci žlčové soli, žlčové kyseliny, metabolity bilirubínového progesterónu, histamínu a endogénnych opioidov akumulovaných v krvnom obehu a tkanivách sú historicky považované za hlavné príčiny cholestatického svrbenia. Je však zrejmé, že v mnohých prípadoch cholestázy nezvyšujú živice žlčových kyselín svrbenie a hladiny žlčových kyselín v koži a sérových alebo sérových markeroch ochorenia pečene nevykazujú významnú koreláciu so stupňom svrbenia.
Je príznakom rôznych kožných ochorení (ekzém, lupienka, svrab), chorôb vnútorných orgánov, ako aj množstva stavov (tehotenstvo, menopauza, staroba). Patologické svrbenie spôsobené zmenami v celom tele alebo len v koži. Môže byť zovšeobecnený aj lokálny.
Svrbenie je jednou z najčastejších kožných sťažností. Tento jav je tiež jedným z prvých príznakov mnohých chorôb.
V priebehu posledného desaťročia sa cholestasis pruritus považuje za centrálne sprostredkovaný endogénnymi opioidmi, zatiaľ však v cholestazis svrbení neexistuje žiadna plne definovaná úloha. Predpokladá sa, že opioidy spôsobujú svrbenie, menia pocit svrbenia v strede aj na periférii.
Bolo dokázané, že u-opioidní antagonisti, ako je naltrexón a naloxón, sú účinné pri liečení cholestatického svrbenia. Pretože naloxón má krátke trvanie účinku a len intravenózny dávkovač, nie je praktické na liečenie svrbenia. Naltrexón má cestu požitia, a preto môže byť použitý ako účinný anti-pro-kritik, najmä v tomto type svrbenia. Hlavnými vedľajšími účinkami sú nevoľnosť, vracanie, únava a závraty.
Klinický obraz
Svrbenie sa často vyskytuje pri paroxyzme večer alebo v noci, menej často počas dňa, s rôznou intenzitou (od miernej až po významnú).
Výsledkom silného svrbenia (objektívne znaky) je poškodenie kože počas česania - poškriabanie, vrátane nedobrovoľnosti (vo sne). Častejšie sa jedná o lineárne lézie rôznych hĺbok s hemoragickými krustami. Po ich odmietnutí zostávajú jazvy.
Nedávne štúdie ukazujú, že autotaxín, enzým, ktorý konvertuje lyzofosfatidylcholín na kyselinu lyzofosfatidovú, je potenciálnym mediátorom cholestatického svrbenia. Rifampicín môže byť hepatotoxický a majú sa sledovať pečeňové testy.
Niekoľko štúdií ukázalo, že ženy s cholestatickým pruritus zvyčajne hlásia predčasné svrbenie pred menštruáciou, počas hormonálnej substitučnej liečby au 5% tehotných žien, najmä počas tretieho trimestra. Svrbenie v intrahepatickej cholestáze tehotenstva je charakterizované svrbením a zvýšenej úrovni žlčových kyselín a nesie vysoké riziko nepriaznivého perinatálneho výsledku. Podobne ako pri chronickom cholestatickom ochorení pečene sú plazmatické hladiny histamínu vyššie u pacientov s svrbením ako bez svrbenia.
Pri silnom poškriabaní je svrbenie nahradené pocitom bolesti. Koža v oblasti poškriabania je infikovaná (pyodermia), kongestívne erytémy, pitting, peeling, hypoi alebo hyperpigmentácia sa objavujú v svrbivých miestach.
Negatívny vplyv silného svrbenia na osobu je ten, že analogicky s bolesťou svrbenie narúša kvalitu života, spánok (dokonca aj nespavosť), nezameriava sa na prácu a berie všetky myšlienky pacienta, spôsobuje depresiu, strach, úzkosť, podráždenosť, “mučenícky komplex "(Popísané prípady pokusov o samovraždu s ťažkým svrbením).
Avšak antihistaminiká sú vo väčšine prípadov neúčinné pri cholestatickom svrbení. Akýkoľvek pozitívny účinok môže byť spôsobený ich sedatívnymi vlastnosťami. Myšlienka kontroly týchto živíc na liečenie svrbenia cholestázy je zvýšenie črevného vylučovania zubov. Induktory hepatálnych enzýmov, ako je fenobarbital a flumecin, sa používajú na liečbu pacientov so svrbivou cholestázou.
Môže tiež ovplyvniť dráhy opioidov. Je zaujímavé poznamenať, že inhibítor spätného vychytávania serotonínu sertralín mierne zlepšuje svrbenie u cholestatických pacientov. Paraneoplastický pruritus je definovaný ako svrbenie, ku ktorému dochádza štádiu predchádza klinickým prejavom malignity. Nie je spôsobená tlakom alebo inváziou neoplastickej hmoty a je odstránená po odstránení nádoru. Hoci sa to považuje za bežné, malígne ochorenie možno nájsť len u menej ako 10% pacientov s chronickým svrbením.
Svrbenie pretrvávajúce viac ako 6 týždňov je definované ako chronický, Jeho frekvencia medzi dospelou populáciou je podľa výskumu 8 - 9%. Chronické javy sa pozorujú pri rôznych kožných ochoreniach (atopická dermatitída / neurodermatitída, ekzém, prurigo, psoriáza atď.) A systémové ochorenia.
Svrbenie nie je jasná genézapovažuje sa za nepretržité alebo denné svrbenie, ktoré trvá najmenej 2 týždne, čo je dôvod, pre ktorý ostáva nejasný aj pri dôkladnom vyšetrení.
Najčastejšie malígne neoplazmy boli lymfóm a leukémia. S pretrvávajúcim a širokým svrbením; Hodgkinov lymfóm, leukémia, polycytémia a mnohopočetný myelóm. Svrbenie je známe už desaťročia ako najčastejší príznak Hodgkinovho lymfómu a vyskytuje sa u približne 30% pacientov. Generalizované svrbenie sa často vyskytuje mesiace alebo dokonca rok predtým, ako sa prvýkrát diagnostikuje Hodgkinova choroba.
To môže byť dôležitý kľúč k detekcii okultnej Hodgkinovej choroby u predtým zdravého pacienta. Často sa to stáva horšie v noci a začína v nohách a potom pokrýva celé telo. Generalizovaný pruritus sa zvyčajne vyskytuje častejšie pri type sklerózy nádoru Hodgkinovej choroby za účasti mediastina. Neskoršie správy ukazujú, že pacienti s Hodgkinovým lymfómom a mykóznymi hubami trpiacimi ťažkým svrbením majú nižšiu reakciu na liečbu ako pacienti s intoleranciou vybranou do štádia.
diagnostika
Diagnóza svrbenia vyžaduje zvláštnu pozornosť, pretože môže predchádzať prejavom závažných chorôb. Hlavnou úlohou je určiť etiológiu svrbenia. Výsledok liečby závisí od úspechu jej riešenia.
V prvej fáze fyzikálne vyšetrenie sa vykonáva hĺbkovou štúdiou stavu pokožky v prítomnosti kožných prejavov - hĺbkovej dermatologickej štúdie. Každý pacient trpiaci svrbením by mal byť vyšetrený na dermatózu.
Svrbenie u pacientov s Hodgkinovým lymfómom môže byť prognostickou hodnotou, pretože u týchto pacientov je pravdepodobnejšie, že budú mať agresívnejšie ochorenie. Predpokladá sa, že svrbenie je spôsobené Hodgkinovou chorobou spôsobenou uvoľňovaním histamínu, pretože reaguje na blokátory histamínu, ako je cimetidín. Svrbenie však môže nasledovať cholestázu a narušiť centrálnu neurotransmisiu v dôsledku jej pozitívnej reakcie na mirtazapín.
Svrbenie je neobvyklý pojem chronickej leukémie, myelómu a lymfosarkómu. Je častejšia u lymfatických ako u foriem granulocytov. Svrbenie môže byť tiež paraneoplastickým znakom v solídnych nádoroch, vrátane nádorov pľúc, hrubého čreva, mozgu a prsníka a žalúdka, adenokarcinómu alebo spinocelulárnych karcinómov rôznych orgánov, ako sú nádory prostaty a hrtana. U pacientov s extrahepatickou cholestázou môže byť svrbenie spôsobené obštrukčným opuchom v hlave pankreasu a primárnou sklerotizujúcou cholangitídou.
V prípadoch, keď svrbenie nie je možné spojiť s akoukoľvek dermatózou, je potrebné hľadať iné príčiny.
Skríningové testy pre pacientov s svrbením by mali zahŕňať:
- klinický krvný test, ESR;
- analýza moču s definíciou proteínu, cukru, sedimentu;
- biochemický krvný test:funkčné pečeňové testy - ALT, bilirubín, alkalická fosfatáza; hladina glukózy nalačno; hladinu cholesterolu; močovina, kyselina močová, kreatinín, hladiny kyseliny fosfatázy; stanovenie celkových proteínových a proteínových frakcií; úroveň väzbovej kapacity železa a séra železa, saturácia erytrocytov železom;
- analýza výkalov na okultnú krv, hlísty a ich vajcia;
- röntgenové snímky hrudníka;
- funkčné vyšetrenie štítnej žľazy, hladina tyroxínu.
V druhej etape uskutočňujú sa ďalšie laboratórne, ultrazvukové, rádiologické, endoskopické, histologické štúdie na základe vhodnosti:
Nedostatok železa s anémiou alebo bez nej sa často považuje za príčinu generálneho svrbenia a príznakov nedostatku železa okrem svrbenia, vrátane glositídy a angulárnej chrupavky. U mužov je nedostatok železa spojený najmä s alkoholizmom alebo rakovinou. Generalizované svrbenie s nedostatkom železa, najmä u staršieho muža, je dôvodom na varovanie, čo naznačuje záväzok zahrnúť sérový feritín, okultnú krv fekálnej stolice a analýzu moču čo najskôr. Železo je nevyhnutné pre aktivitu mnohých enzýmov.
Zmeny v ich funkcii môžu viesť k metabolickým poruchám a svrbeniu. Svrbenie spôsobené nedostatkom železa reaguje na pridanie železa, ktoré by malo pokračovať 3 mesiace po návrate hladín hemoglobínu do normálu. V štúdii sú najbežnejšími distribúciami tohto stavu proximálne extenzorové povrchy končatín, medziplanárna oblasť, hrudník a brušná stena.
- vylúčenie ochorení pečene: ultrazvuk, sken, biopsia pečene;
- vylúčenie ochorenia obličiek: pyelografia, výskum rádioizotopov, biopsia obličiek;
- vylúčenie krvných ochorení: hladina železa v sére, sérový vitamín B12 a hladiny folátu v sére, punkcia v stene, biopsia lymfatických uzlín, RTG chrbtice a kosti, lymfoangiografia lymfatických uzlín;
- vylúčenie zhubných nádorov vnútorných orgánov: ultrazvuk brušnej dutiny a malej panvy, výplach bária, RTG žalúdka s kontrolou evakuácie báriovej suspenzie, FGDS, bronchoskopia, skenovanie pečene, RTG chrbtice a kostí, diagnostická laparotómia;
- vylúčenie autoimunitných ochorení: stanovenie antinukleárneho faktora, elektroforéza srvátkových proteínov, latexový test, stanovenie protilátok proti mitochondriám;
- vylúčenie neurologických a mentálnych ochorení: vyšetrenie mozgovomiechového moku, psychiatrické vyšetrenie.
Svrbenie, ako už bolo spomenuté, môže byť symptómom rôznych dermatóz (svrab, pedikulóza, atopická dermatitída, alergická dermatitída, ekzém, mykózy, lupienka, lišajník planý, atď.) Alebo sa môže vyskytnúť na nezmenenej koži s ochoreniami vnútorných orgánov (tabuľka).
Vzhľadom k tomu, že aspirín zmierňuje túto konkrétnu formu svrbenia, pôsobivá reakcia na paroxetín podporuje úlohu krvných doštičiek, serotonínu a prostaglandínov v prurite spojenom s polycytémiou. Cyproheptadín a pizotifén sú účinné pri znižovaní svrbenia; sú tiež silnými antagonistami serotonínu a histamínu.
Svrbenie sa vyskytuje u 4 - 11% pacientov s tyreotoxikózou, najmä pri dlhodobej, neliečenej Gravesovej chorobe. Zvýšený prietok krvi a teplota kože a nižší prah svrbenia sú hypotézou o tom, ako nadbytok hormónov štítnej žľazy môže viesť k svrbeniu. Hypertyreóza spojená s svrbením môže v niektorých prípadoch byť tiež dôsledkom cholestatickej žltačky.
Svrbenie pri ochoreniach pečene a žlčových ciest Hlavnou príčinou svrbenia pri ochoreniach pečene a žlčových ciest je cholestáza.
Predtým sa predpokladalo, že svrbenie vzniká prenikaním žlčových kyselín do kože; Väčšina výskumníkov je toho názoru, že samotné žlčové kyseliny nespôsobujú svrbenie, ale pod ich vplyvom sa v pokožke uvoľňujú proteázy.
Toto svrbenie reaguje na zmäkčovadlá a nahradenie hormónu štítnej žľazy. Abnormálna aktivita prištítnych teliesok sa zvyčajne vyskytuje v kontexte chronického zlyhania obličiek, ktoré môže tiež spôsobiť svrbenie. Hoci nebola nikdy zistená žiadna korelácia medzi svrbením a hladinami parathormónov v sére v sére, subtotálna parathyroidektómia môže u niektorých pacientov viesť k ostrému rozlíšeniu svrbenia. Tento výsledok však nemožno udržať a operácia samozrejme nefunguje pre všetkých pacientov.
Predpokladá sa, že hormonálny deficit u žien po menopauze môže spôsobiť vulválne svrbenie. Prítomnosť svrbenia by mala stimulovať hlbšiu analýzu a agresívnejší terapeutický prístup. V neprítomnosti cholestázy môže byť pruritus negatívnym účinkom antivírusovej liečby, ako je to u 29% pacientov užívajúcich interferón alfa a ribavirín.
Je možné, že svrbenie je vyvolané inými chemickými zlúčeninami produkovanými v pečeni a vstupujúcimi do žlče. Endogénne opioidné peptidy, stimulácia 5-MTZ serotonínových receptorov, majú určitú hodnotu. Pruritogénne látky (spôsobujúce svrbenie) sa uvoľňujú v prípade toxického poškodenia plazmatických membrán hepatocytov.
Je potrebné brať do úvahy systémové príčiny, najmä u starších pacientov, ktorých svrbenie je trvalé a nereaguje na liečbu xerózy a iných nešpecifických terapií. Na vyhodnotenie chronického svrbenia je preto potrebná dôkladná anamnéza a fyzikálne vyšetrenie.
Na prevenciu duševných ochorení a možného zhoršenia kvality života u týchto pacientov je potrebný multidisciplinárny prístup s dermatológom, psychiatrom a terapeutom. Jednou z najdôležitejších úloh dermatológa je tiež dôkladne vysvetliť pacientovi, že zostáva na povrchu kože a vyhýba sa operáciám sušenia pokožky, ako sú horúce kúpanie, suché prostredie, použitie alkalických mydiel a nosenie dráždivého tkaniva.
Svrbenie s intrahepatickou cholestázou .
Pozorované pri primárnej biliárnej cirhóze (PBC), sklerotizujúcej cholangitíde, chronickej hepatitíde (najmä etiológii alkoholu), hepatitíde, syfilitickom poškodení pečene atď.
U pacientov s PBC sa pruritus vyskytuje v 100% prípadov, polovica z nich prvýkrát požiada o pomoc pri svrbení.
Autori vyhlasujú, že pri zverejnení tohto dokumentu neexistuje konflikt záujmov. Shanley, „Patofyziológia svrbenia“, „Veterinárne kliniky Severnej Ameriky“. , To svrbí, poškriabaniu, ale po chvíli otravné svrbenie vracia. Ide o "opustenie kože".
Svrbenie je veľmi časté a asi 17% dospelých trpí. Túžba poškriabať je ťažké. Výsledkom je úzkosť, nespavosť a boľavé miesta. Prekvapivo, mnohí pacienti nedostávajú žiadnu terapiu a neakceptujú neuspokojivú situáciu.
Mnohým pacientom predchádza objavenie sa ďalších príznakov, najmä žltačky, svrbenie niekoľko mesiacov a dokonca 1–2 roky. Spočiatku to môže byť lokálne (dlane, chodidlá), a potom generalizované a výraznejšie na končatinách, stehnách, bruchu a mechanickej žltačke - na dlaniach, podrážkach, interdigitálnych záhyboch rúk a nôh, pod pevným oblečením.
Najbežnejším spúšťačom svrbenia je suchá koža. Môže to byť aj príznak kožného ochorenia, vrátane ekzémov, ekzémov, kožných plesní alebo kožných parazitov. Príznaky ochorenia sa objavujú na koži, ako je sčervenanie, uzliny, pľuzgiere, lupiny alebo praskliny. Svrbenie bez viditeľných kožných zmien je často sprievodným príznakom - vnútorným ochorením, vedľajší účinok alebo môže byť príznakom nedostatku železa. S nástupom vykurovacej sezóny je dehydratácia kože hlavnou príčinou podráždenej, svrbiacej kože.
Svrbenie je horšie v noci, často sprevádzané poškriabaním. Pri predĺženej cholestáze sa aktivuje tyrozináza epidermy a koža s PBC získava tmavú pigmentáciu. Intrahepatická cholestáza sa môže vyskytnúť pod pôsobenie liekov(fenotiazíny, tolbutamid, erytromycín, anabolické látky, estrogény a progestíny atď.).
Cholestatické svrbenie rôznej závažnosti sa spravidla vyvíja už pri prvom príjme hormonálnej antikoncepcie u polovice žien.
Počas prvých 6 cyklov sa začne obťažovať takmer 90% žien. Svrbenie sa zastaví po zrušení lieku, ktorý ho vyvoláva. Cholestatická povaha má spravidla svrbenie tehotné , Vyskytuje sa u malého počtu žien, častejšie s gestačným vekom viac ako 6 mesiacov. Môže sa kombinovať s miernou žltačkou, vždy pred jej výskytom. Po narodení sa svrbenie zvyčajne zastaví. Niektorí autori sa domnievajú, že výskyt svrbenia predpovedá predčasné pôrody. Tiež svrbenie počas tehotenstva môže byť spôsobené hormonálnymi zmenami a suchosťou, natiahnutím kože.
Svrbenie s extrahepatickou cholestázou .
Pozorované ochorením žlčových kameňov, nádorov žlčových ciest, hlavy pankreasu, bradavky, žalúdka, hrubého čreva a ďalších chorôb, ktoré bránia toku žlče do dvanástnika. Zvyčajne sú intenzita svrbenia a žltačky paralelné (s intrahepatickou cholestázou, svrbenie často dominuje intenzite žltačky).
diagnostika .
Vykonávať komplexné prieskumy používané na diagnostikovanie ochorenia pečene.
Svrbenie pri zlyhaní obličiek
Pri akútnom zlyhaní obličiek sa svrbenie spravidla nevyskytuje, je to príznak chronického zlyhania obličiek (CRF). Často predchádza iným prejavom CRF (polyúria, noktúria, slabosť, anorexia atď.).
Svrbenie môže byť veľmi silné (pacienti hrebeňujú telo do krvi), aj keď sú opísané aj slabšie formy svrbenia (pocit srsti, ktorý sa dostáva pod oblečenie alebo mravce, ktoré sa tam plazia). V rôznych stupňoch svrbenie polovice pacientov s chronickým ochorením obličiek.
Mechanizmy jeho vývoja pri chronických ochoreniach obličiek nie sú úplne známe. Predpokladá sa, že dôležitú úlohu zohrávajú metabolické poruchy, periférna polyneuropatia, akumulácia proteáz alebo kinínových mediátorov svrbenia, zvýšenie hladiny horčíka a hliníka v krvi a pokožke; hyperkalcémia (okrem svrbenia, nevoľnosti, vracania, zvýšeného krvného tlaku); sekundárny hyperparatyroidizmus, zapojenie do procesu opioidných receptorov a zvýšená suchosť kože (xeróza).
Svrbenie je najvýraznejšie na chrbte a tvári. Uremický pruritus s chronickým ochorením obličiek môže byť lokálny alebo difúzny, výraznejší na koži na krku, ramennom pletive, končatinách, genitáliách, v nose. Svrbenie intenzívne, horšie v noci alebo bezprostredne po dialýze, rovnako ako v letných mesiacoch.
diagnostika
Vykonajte zvyčajný komplex vyšetrení používaných na diagnostiku ESRD. Je potrebné vylúčiť iné príčiny svrbenia, ktoré priamo nesúvisia s ochorením (cholestáza, účinky liekov, alergická kontaktná dermatitída atď.).