2 605
Obstajata dve vrsti srbeče kože: Fiziološki in patološki.
Fiziološko srbenje (naravno).
Pojavi se kot odgovor na ustrezno draženje kože z dražljivimi vplivi okolja - fizikalno, kemično, biološko. Ta srbečica ni močna in kratka, za katero je značilno hitro prenehanje po odstranitvi dražljaja. Fiziološko srbenje lahko povzroči:
Kolestatsko srbenje z ali brez poškodbe jeter otežuje uporabo peroralnih kontraceptivov, fenotiazinov, tolbutamida, anaboličnih steroidov in drugih zdravil. To se lahko pojavi po nekaj tednih do nekaj mesecih od začetka zdravljenja.
Srbež z boleznimi jeter je lahko huda, kar vodi do pomanjkanja spanja in ima izrazit negativen vpliv na kakovost življenja; Z vztrajnostjo je to pokazatelj presaditve jeter, tudi če ni jetrne odpovedi. Edinstvena značilnost holestatskega srbenja je najhujša ponoči, odvisnost od rok in stopal, pa tudi območij, kjer je obleka tkanina, lahko pa se tudi generalizira srbenje. Intenzivnost srbenja poteka skozi cirkadiani ritem.
- Najbolj je suha koža vzrok fiziološko srbenje. Sušenje je posledica nepravilne nege kože, zlasti pri uporabi izdelkov za osebno nego in kozmetike. Suhost se najpogosteje kaže v zimskem času, s pogostim kopanjem v vroči vodi, v sobah visoka vročina in nizka vlažnost.
- Dolgotrajna izpostavljenost kože UV žarkom.
- Ugrizi in plazi po koži žuželk.
- Stik s kožo s snovmi, ki dražijo kožo. To so lahko nekatere rastline (koprive, maslenik), detergenti, itd. Ker je prag zaznavanja srbenja strogo individualen, lahko pri ljudeh z nizkim pragom srbenje povzroči stik z živalsko dlako, sintetičnimi, volnenimi in viloznimi tkaninami.
- Draženje kože zaradi znojenja, drgnjenja in pleničnega izpuščaja. Britje lahko draži kožo in povzroči srbenje.
- Temperatura zraka pade.
- Višinska srbenje, ko se ljudje zaradi draženja baroreceptorjev dvignejo na višino nad 7000 m nadmorske višine.
- Celjenje kože po poškodbi z nastankom brazgotine. Brazgotinjenje je naravni biološki proces, del obnove zdravja.
Patološko srbenje.
V zadnjih letih je bilo sprejetih več mehanizmov kot možne razlage za patogenezo srbenja pri holestatični bolezni jeter. Verjetno je, da holestaza povzroči sproščanje strupenih pruritogenov iz jeter; Spodbuja srbeča živčna vlakna v koži, ki prenašajo dražljaje v hrbtenjačo in potijo v možgane.
Pruritogeni v holestazi še niso bili določeni, čeprav se žolčne soli, žolčne kisline, presnovki bilirubin progesterona, histamina in endogenih opioidov, ki so se nabrali v krvnem obtoku in tkivih, zgodovinsko obravnavajo kot glavni vzroki holestatskega srbenja. Vendar pa je jasno, da v mnogih primerih holestaze smole žolčnih kislin ne izboljšajo srbenja, ravni žolčnih kislin v koži in serumske ali serumske markerje bolezni jeter pa ne kažejo pomembne korelacije s stopnjo srbenja.
To je simptom različnih kožnih bolezni (ekcem, luskavica, svrab), bolezni notranjih organov in številnih bolezni (nosečnost, menopavza, starost). Patološko srbenje zaradi sprememb v celotnem telesu ali samo v koži. Lahko je posplošena in lokalna.
Srbenje je ena najpogostejših kožnih težav. Ta pojav je tudi eden prvih simptomov mnogih bolezni.
V zadnjem desetletju velja, da je holestazni pruritus centralno posredovan z endogenimi opioidi, vendar doslej ni popolnoma opredeljene vloge pri srbenju s holestazo. Verjetno je, da opioidi povzročajo srbenje in spreminjajo občutek srbenja tako v središču kot na obrobju.
Dokazano je bilo, da so μ-opioidni antagonisti, kot so naltrekson in nalokson, učinkoviti pri zdravljenju holestatskega srbenja. Ker ima nalokson kratko trajanje delovanja in samo intravenski razpršilnik, ni praktičen za zdravljenje srbenja. Naltrekson ima način zaužitja, zato ga lahko uporabimo kot učinkovito protikritiko, zlasti pri tovrstnem srbenju. Glavni neželeni učinki so slabost, bruhanje, utrujenost in omotica.
Klinična slika
Pogosto se srbenje pojavi z paroksizmom zvečer ali ponoči, manj pogosto podnevi, z različno intenzivnostjo (od blage do pomembne).
Posledica hudega srbenja (objektivni znaki) je poškodba kože med česanjem - praskanje, vključno s prisilnim (v sanjah). Pogosteje so to linearne lezije različnih globin, s hemoragičnimi skorjami. Po njihovi zavrnitvi ostanejo brazgotine.
Nedavne študije kažejo, da je avtotaksin, encim, ki pretvarja lizofosfatidilholin v lizofosfatidno kislino, potencialni posrednik holestatskega srbenja. Rifampicin je lahko hepatotoksičen, zato je treba spremljati jetrne teste.
Več študij je pokazalo, da ženske s holestatskim pruritusom običajno poročajo o predhodnem srbenju pred menstrualno, med hormonsko nadomestno terapijo in pri 5% nosečnic, zlasti v tretjem trimesečju. Za srbenje pri intrahepatični holestazi nosečnosti je značilno srbenje in povišane ravni žolčnih kislin in ima visoko tveganje za neželene perinatalne izide. Tako kot pri kronični holestatski jetrni bolezni, so koncentracije histamina v plazmi večje pri bolnikih s pruritusom kot pri srbenju.
Pri močnem praskanju se srbenje nadomesti z občutkom bolečine. Koža na območju praskanja je okužena (pioderma), na mestih srbenja se pojavijo kongestivni eritem, luknjanje, luščenje, hipo ali hiperpigmentacija.
Negativni učinek hude srbenje na osebo je, da po analogiji z bolečino, srbenje moti kakovost življenja, spanje (celo nespečnost), se ne osredotoča na delo in prevzame vse misli pacienta, povzroči depresijo, strah, anksioznost, razdražljivost, »mučeniški kompleks (Opisani primeri poskusov samomora s hudo srbenje).
Vendar pa so antihistaminiki v večini primerov neučinkoviti pri holestatskem srbenju. Vsak pozitiven učinek je lahko posledica njihovih sedativnih lastnosti. Zamisel o nadzoru teh smol za zdravljenje kolestaznega srbenja je povečanje črevesnega izločanja zob. Induktorji jetrnih encimov, kot so fenobarbital in flumecin, se uporabljajo za zdravljenje bolnikov s srbečo holestazo.
Lahko vpliva tudi na poti opioidov. Zanimivo je omeniti, da sertralin, zaviralec ponovnega privzema serotonina, zmerno izboljša srbenje pri bolnikih s holestazo. Paraneoplastični pruritus je opredeljen kot srbenje, ki se pojavi zgodnji fazi ali celo pred kliničnimi manifestacijami malignosti. Ne povzroča pritiska ali invazije neoplastične mase in se odstrani po odstranitvi tumorja. Čeprav se to šteje za običajno, se lahko maligna bolezen najde le pri manj kot 10% bolnikov s kroničnim srbenjem.
Srbenje, ki traja več kot 6 tednov, je opredeljeno kot kronična. Pogostost med odraslimi prebivalci je po raziskavah 8–9%. Kronični pojavi so opaženi pri različnih kožnih boleznih (atopični dermatitis / nevrodermitis, ekcem, prurigo, luskavica itd.) In sistemske bolezni.
Srbenje nejasne genezešteje se za neprekinjeno ali dnevno srbenje, ki obstaja vsaj 2 tedna, razlog za to pa je še vedno nejasen tudi s skrbnim pregledom.
Najpogostejši maligni neoplazmi so bili limfom in levkemija. S trajno in razširjeno srbenje; Hodgkinov limfom, levkemija, policitemija in multipli mielom. Srbenje je že desetletja znano kot najpogostejši simptom Hodgkinovega limfoma in se pojavlja pri približno 30% bolnikov. Generalizirano srbenje se pogosto pojavi mesece ali celo leto, preden se najprej diagnosticira Hodgkinova bolezen.
To je lahko pomemben ključ za odkrivanje okultne Hodgkinove bolezni pri predhodno zdravih bolnikih. Pogosto se zgodi slabše ponoči in se začne v nogah, nato pa prekrije celo telo. Generalizirani pruritus se pogosteje pojavlja pri tipu tumorske skleroze Hodgkinove bolezni z udeležbo mediastinuma. Kasnejša poročila kažejo, da imajo bolniki z Hodgkinovim limfomom in glivami glivic, ki trpijo zaradi hudega srbenja, manjši odziv na zdravljenje kot bolniki z intoleranco, izbrano za fazo.
Diagnostika
Diagnoza pruritusa zahteva posebno pozornost, ker lahko pride pred pojavom resnih bolezni. Glavna naloga je določiti etiologijo srbenja. Rezultat terapije je odvisen od uspeha njegove rešitve.
V prvi fazi opravi se fizični pregled s poglobljeno študijo stanja kože, ob prisotnosti kožnih manifestacij - poglobljena dermatološka študija. Vsak bolnik, ki trpi za srbenjem, je treba preveriti glede dermatoze.
Srbenje pri bolnikih s Hodgkinovim limfomom je lahko prognostična vrednost, saj so ti bolniki bolj verjetno bolj agresivni. Verjetno je, da srbenje povzroča Hodgkinova bolezen, ki jo povzroča sproščanje histamina, saj reagira na blokatorje histamina, kot je cimetidin. Toda srbenje lahko sledi holestazi in moti centralno nevrotransmisijo zaradi njenega pozitivnega odziva na mirtazapin.
Srbež je nenavaden pojem kronične levkemije, mieloma in limfosarkoma. Pogosteje je v limfatični obliki kot pri granulocitnih oblikah. Srbec je lahko tudi paraneoplastični znak v solidnih tumorjih, vključno s tumorji pljuč, debelega črevesa, možganov in dojk in želodca, adenokarcinomom ali skvamoznimi celičnimi karcinomi različnih organov, kot so tumorji prostate in grla. Pri bolnikih z ekstrahepatično holestazo lahko pruritus povzroči obstrukcijska oteklina v glavi trebušne slinavke in primarni sklerozni holangitis.
V primerih, ko je srbenje nemogoče povezati z dermatozo, je treba poiskati druge vzroke.
Presejalni testi za bolnike, ki trpijo za srbenjem, morajo vključevati:
- klinična analiza krvi, ESR;
- analiza urina z opredelitvijo beljakovin, sladkorja, sedimenta;
- biokemični test krvi:funkcionalni testi na jetrih - ALT, bilirubin, alkalna fosfataza; raven glukoze na tešče; raven holesterola; sečnina, sečna kislina, kreatinin, kislinska fosfataza; določanje celotnih beljakovinskih in beljakovinskih frakcij; stopnja vezave železa in seruma na železo, nasičenost eritrocitov z železom;
- analiza iztrebkov za okultno kri, helmente in njihova jajca;
- rentgenski žarki prsnega koša;
- funkcionalni pregled ščitnice, raven tiroksina.
V drugi fazi opravljene dodatne laboratorijske, ultrazvočne, radiološke, endoskopske, histološke študije, ki temeljijo na ustreznosti:
Pomanjkanje železa z anemijo ali brez nje se pogosto obravnava kot vzrok splošnega srbenja in znakov pomanjkanja železa poleg srbenja, vključno z glositisom in angularnim heilitisom. Pri moških je pomanjkanje železa povezano predvsem z alkoholizmom ali rakom. Splošno srbenje s pomanjkanjem železa, zlasti pri starejšem moškem, je razlog za opozorilo, kar kaže na zavezo, da se čimprej vključi serumski feritin, okostna kri iz fekalij železa in analiza urina. Železo je potrebno za delovanje mnogih encimov.
Spremembe v njihovi funkciji lahko povzročijo presnovne motnje in srbenje. Srce zaradi pomanjkanja železa se odziva na dodatek železa, ki ga je treba nadaljevati še 3 mesece po ponovni vzpostavitvi ravni hemoglobina. V študiji so najpogostejše porazdelitve tega stanja proksimalne ekstenzorske površine okončin, medplanarne regije, prsnega koša in trebušne stene.
- izključitev bolezni jeter: ultrazvok, skeniranje, biopsija jeter;
- izključitev ledvične bolezni: pielografija, radioizotopne raziskave, ledvična biopsija;
- izključitev krvnih bolezni: raven železa v serumu, serumske ravni vitamina B12 in serumske raztopine folatov, punkcijo prsnice, biopsijo bezgavk, rentgensko slikanje hrbtenice in kosti, limfoangiografijo bezgavk;
- izključitev malignih tumorjev notranjih organov: ultrazvok trebušne votline in majhne medenice, barijevo namakanje, želodčni rentgen z nadzorom evakuacije barijeve suspenzije, FGDS, bronhoskopija, skeniranje jeter, rentgenska slika hrbtenice in kosti, diagnostična laparotomija;
- izključitev avtoimunskih bolezni: določanje antinuklearnega faktorja, elektroforeza proteinov sirotke, test lateksa, določanje protiteles proti mitohondrijem;
- izključitev nevroloških in duševnih bolezni: pregled cerebrospinalne tekočine, psihiatrični pregled.
Srbenje, kot je bilo že omenjeno, je lahko simptom različnih dermatoze (šuga, pedikuloza, atopični dermatitis, alergijski dermatitis, ekcem, mikoze, luskavica, lišaj planus itd.) Ali se pojavijo na nespremenjeni koži z boleznimi notranjih organov (tabela).
Zaradi opažanja, da aspirin razbremeni to posebno obliko pruritusa, impresiven odziv na paroksetin podpira vlogo trombocitov, serotonina in prostaglandinov v pruritusu, ki je povezan s policitemijo. Cyproheptadin in pizotifen sta učinkovita pri zmanjševanju srbenja; so tudi močni antagonisti serotonina in histamina.
Srbenje se pojavi pri 4–11% bolnikov s tirotoksikozo, zlasti pri dolgotrajni nezdravljeni bolezni Gravesa. Zvišan pretok krvi in temperatura kože ter nižji prag srbenja sta hipoteza o tem, kako lahko presežek ščitničnih hormonov povzroči srbenje. Hipertiroidizem, povezan s srbenjem, je lahko tudi posledica holestatske zlatenice v nekaterih primerih.
Srbenje pri boleznih jeter in žolčevodov Glavni vzrok srbenja pri boleznih jeter in žolčevodov je holestaza.
Že prej je verovalo, da srbenje izhaja iz prodiranja žolčnih kislin v kožo; Zdaj večina raziskovalcev meni, da žolčne kisline same po sebi ne povzročajo srbenja, ampak pod njihovim vplivom se proteaze sproščajo v kožo.
Ta srb se odziva na blažilce in nadomestitev ščitničnega hormona. Nenormalna aktivnost obščitnice se običajno pojavi v okviru kronične ledvične odpovedi, ki lahko povzroči tudi srbenje. Čeprav ni bila ugotovljena nobena korelacija med pruritusom in serumskimi koncentracijami obščitničnih hormonov, lahko subtotalna paratiroidektomija pri nekaterih bolnikih povzroči ostro odpravo srbenja. Vendar tega rezultata ni mogoče vzdržati in operacija seveda ne deluje za vse bolnike.
Domneva se, da lahko hormonska pomanjkljivost pri ženskah po menopavzi povzroči srbenje vulve. Prisotnost srbenja mora spodbuditi globljo analizo in bolj agresiven terapevtski pristop. V odsotnosti holestaze je pruritus lahko negativen učinek protivirusnega zdravljenja, kot se pojavi pri 29% bolnikov, ki prejemajo interferon alfa in ribavirin.
Možno je, da srbenje izzovejo druge kemične spojine, ki nastajajo v jetrih in vstopajo v žolč. Endogeni opioidni peptidi, stimulacija 5-MTZ serotoninskih receptorjev, dobijo določeno vrednost. Pruritogene snovi (ki povzročajo srbenje) se sproščajo v primeru strupenih poškodb plazemskih membran hepatocitov.
Upoštevati je treba sistemske vzroke, zlasti pri starejših bolnikih, katerih srbenje je vztrajno in se ne odziva na zdravljenje kseroze in drugih nespecifičnih terapij. Zato je potrebna temeljita anamneza in fizični pregled, da bi ocenili kronično srbenje.
Za preprečevanje duševnih bolezni in morebitno poslabšanje kakovosti življenja pri teh bolnikih je potreben multidisciplinarni pristop z dermatologom, psihiatrom in terapevtom. Poleg tega je ena od najpomembnejših nalog dermatologa, da bolniku natančno pojasni, da ostane na površini kože in se izogiba postopkom sušenja kože, kot so vroče kopanje, suha okolja, uporaba alkalnih mil in draženje tkiva.
Srbenje s intrahepatično holestazo .
Opaženi pri primarni biliarni cirozi (PBC), skleroznem holangitisu, kroničnem hepatitisu (zlasti etiologiji alkohola), zdravilnem hepatitisu, sifilitični poškodbi jeter itd.
Pri bolnikih s PBC se pruritus pojavi v 100% primerov, polovica jih prvič zaprosi za pomoč pri srbenju.
Avtorji izjavljajo, da v zvezi z objavo tega dokumenta ni navzkrižja interesov. Shanley, "Patofiziologija srbenja", "Veterinarske klinike Severne Amerike". . Srbi, praskaš, a čez nekaj časa se vrne siten srbečica. Gre za "zapuščanje kože".
Srbec je zelo pogost in približno 17% odraslih trpi zaradi tega. Želja po praskanju je težko odložiti. Rezultat je tesnoba, nespečnost in boleča mesta. Presenetljivo je, da mnogi bolniki ne prejemajo nobene terapije in ne sprejemajo nezadovoljivega stanja.
Pri mnogih bolnikih je srbenje nekaj mesecev in celo 1-2 leti pred pojavom drugih simptomov, zlasti zlatenice. Sprva je lahko lokalna (dlani, podplati), nato pa generalizirana in bolj izrazita na udih, stegnih, trebuhu in mehanski zlatenici - na dlaneh, podplatih, interdigitalnih gubah rok in nog, pod tesnimi oblačili.
Najpogostejši sprožilec srbenja je suha koža. Lahko pa je tudi simptom kožne bolezni, vključno z ekcemi, ekcemi, kožnimi glivicami ali kožnimi paraziti. Na koži se pojavijo znaki bolezni, kot so rdečina, vozliči, mehurji, prhljaj ali razpoke. Srbenje brez vidnih sprememb na koži je pogosto spremljajoči simptom - notranja bolezen, stranski učinek ali znak za pomanjkanje železa. Z začetkom ogrevalne sezone je dehidracija kože glavni vzrok razdražene, srbeče kože.
Srbenje je ponoči slabše, pogosto ga spremlja praskanje. Pri podaljšani holestazi se aktivira tirozinaza povrhnjice in koža s PBC pridobi temno pigmentacijo. Intrahepatična holestaza se lahko pojavi pod delovanje drog(fenotiazini, tolbutamid, eritromicin, anabolični, estrogeni in progestini itd.).
Kolestatsko srbenje različne stopnje se praviloma razvije že pri prvem vnosu hormonskih kontraceptivov pri polovici žensk.
V prvih 6 ciklih se začne ukvarjati skoraj 90% žensk. Po ukinitvi zdravila, ki ga povzroča, se srbenje ustavi. Praviloma ima holestatska narava srbenje noseča . Pojavlja se pri majhnem številu žensk, pogosteje z gestacijsko starostjo več kot 6 mesecev. Lahko se kombinira z zmerno zlatenico, vedno pred njeno pojavnostjo. Po rojstvu se srbenje ponavadi ustavi. Nekateri avtorji verjamejo, da pojav srbenja nagovarja prezgodnje porod. Tudi srbenje med nosečnostjo lahko povzročijo hormonske spremembe in suhost, raztezanje kože.
Srbečica z ekstrahepatično holestazo .
Opaženi z žolčnimi boleznimi, tumorji žolčnika, glava trebušne slinavke, Vaterjeva bradavica, želodec, debelo črevo in druge bolezni, ki ovirajo pretok žolča v dvanajstnik. Običajno je intenzivnost srbenja in zlatenice vzporedna (z intrahepatično holestazo, srbenje pogosto prevladuje nad intenzivnostjo zlatenice).
Diagnostika .
Izvedite kompleks raziskav, ki se uporabljajo za diagnosticiranje bolezni jeter.
Srbenje zaradi odpovedi ledvic
Pri akutni odpovedi ledvic se srbenje praviloma ne pojavi, gre za simptom kronične ledvične odpovedi (CRF). Pogosto je pred drugimi manifestacijami CRF (poliurija, nokturija, šibkost, anoreksija itd.).
Srbec je lahko zelo močan (bolniki česajo telo do krvi), čeprav so opisane tudi šibkejše oblike srbenja (občutek, da se lasje spuščajo pod obleko ali mravlje plazijo tam). V različni meri, srbenje polovico bolnikov s kronično ledvično boleznijo.
Mehanizmi njegovega razvoja pri kroničnih boleznih ledvic niso v celoti znani. Predvideva se, da imajo pomembno vlogo presnovne motnje, periferna polinevropatija, kopičenje proteaz ali kininskih mediatorjev srbenja, povečanje ravni magnezija in aluminija v krvi in koži; hiperkalcemija (razen srbenja, slabosti, bruhanja, povišanega krvnega tlaka); sekundarni hiperparatiroidizem, vključenost v proces opioidnih receptorjev in povečana suhost kože (kseroza).
Srbenje je najbolj izrazito v hrbtu in obrazu. Uremični pruritus s kronično ledvično boleznijo je lahko lokalna ali razpršena, bolj izrazita na koži vratu, ramenskem obroču, okončinah, genitalijah, v nosu. Srbež intenzivna, slabša ponoči ali takoj po dializi, kot tudi v poletnih mesecih.
Diagnostika
Opravite običajen kompleks pregledov za diagnosticiranje ESRD. Treba je izključiti druge vzroke srbenja, ki niso neposredno povezani z boleznijo (holestaza, učinki zdravila, alergijski kontaktni dermatitis itd.).